医療保険

保険適用外の出産・妊娠とは?医療保険で費用はいくらになる?

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人生最大のライフイベントといっても過言ではない「出産」。では、妊娠や出産にも医療保険は適用されるのでしょうか?

妊娠中もしくは出産前に、子どもを産むのに使える公的制度はどのようなものがあり、いくらくらい自己負担するのか、医療保険が適用されるのはどのようなケースなのか、ただしく理解しておきましょう。

この記事では、これらの点についてわかりやすく解説します。

医療保険は出産・妊娠にも適用される?

出産・妊娠にかかる医療費は、原則として全額自己負担しなければなりません。出産・妊娠は病気やケガではないため、公的医療保険制度の対象外となるのです。

ココがポイント

ただ、異常妊娠・異常分娩など、状況によっては公的医療保険や民間医療保険を適用可能なケースがあります。

出産・妊娠の費用相場は?

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公的医療保険制度が適用される出産・妊娠のケース

上述のように、出産・妊娠にかかる費用は原則として全額自己負担になります。

しかし、以下のような異常妊娠・異常分娩については公的医療保険制度の対象となり、自己負担額はかかった費用の3割となります。

異常妊娠・異常分娩の例

  • 妊娠高血圧症
  • 妊娠糖尿病
  • 妊娠中毒症
  • 子宮外妊娠
  • 流産
  • 帝王切開分娩
  • 鉗子分娩
  • 吸引分娩 など

会陰切開や促進剤は保険が適用される?

出産時に多い会陰切開ですが、通常分娩の場合は公的医療保険制度の適用外となります。

一方、帝王切開や吸引分娩といった異常分娩に伴う会陰切開であれば、制度の適用対象となります。

また出産では、促進剤を使うケースが多々ありますよね。促進剤も、異常分娩に伴う処置として使用した場合は公的医療保険制度の適用対象となりますが、

  • 無痛分娩をはじめとする計画分娩で使うケース
  • 異常分娩を予防するための処置として使うケース

などでは、制度の適用対象外となります。

民間医療保険が適用される出産・妊娠のケース

民間医療保険は、原則として、公的医療保険制度の対象となる入院や手術を保障対象としています。

そのため上で挙げた異常妊娠・異常分娩であって、約定の要件を満たした場合は、保険金の給付を受けられます。

出産・妊娠で民間医療保険から受け取れる給付金とは

出産・妊娠で民間医療保険から受け取れる給付金には「入院給付金」「手術給付金」の2種類があります。

帝王切開で出産した場合の給付例

たとえば、入院給付日額1万円・手術給付金10万円という保障内容の医療保険に加入している女性が、帝王切開で7日間入院したとします。

帝王切開は手術として扱われますので、このケースでは「入院給付日額1万円×7日間+手術給付金10万円」を合計した、17万円が給付されることになります。

加入している医療保険 入院給付金 1万円/日額
手術給付金 10万円
出産時の
入院・手術
手術内容 帝王切開
入院期間 7日間
受け取れる給付金額 17万円
(1万円×7日間+10万円)

また、入院給付金特約や女性疾病特約を付加している場合は、これに追加して約定の保険金の給付を受けられます。

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正常分娩(自然分娩)が保険適用外なのはなぜ?

公的医療保険は、病気やケガをした場合に安心して診療を受けられることで、国民の安全・安心な暮らしを保障することを制度目的としています。

ココがポイント

そのため、病気やケガ以外に対して行われる治療については、保障の対象としていません。

正常妊娠・正常分娩が保険適用外となるのは、これらが病気ではないからなのです。

異常妊娠・分娩の種類となる確率

厚生労働省の調査によると、一般病院と一般診療所における分娩件数の合計は7万6,953件、帝王切開の件数の合計が1万5,687件でした。

つまり、出産した人のうち約20%の方が帝王切開をしていることがわかります。

なお一般病院に着目してみると、

  • 分娩の件数が4万1,778件
  • 帝王切開の件数が1万761件

となっており、25.8%つまり約4人に1人が帝王切開をしています
※出典:厚生労働省「平成29年(2017)医療施設(静態・動態)調査・病院報告の概況」

また、ここに挙げたのはあくまでも帝王切開になる確率であり、上述した鉗子分娩や吸引分娩など、異常分娩にはいくつかの種類があります。

ココに注意

そのため実際はこれ以上の確率で、異常分娩になる可能性があると考えておいた方がいいでしょう。

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妊娠・出産をするときにかかる費用相場

公的医療保険を使えないケースも多い、出産・妊娠。では、妊娠から出産までにかかる費用は、具体的にどのくらいなのでしょうか?

妊娠中にかかる平均費用はいくら?

妊娠中は医師の指示に従い、週数に合わせて妊婦健診を受ける必要があります。

健診を受けるべきタイミングは医療機関によって若干異なりますが、概ね以下のようになっています。

週数 妊婦健診の回数
妊娠初期~23週まで 4週間に1回
24週~35週まで 2週間に1回
36週以降 1週間に1回

1回の妊婦健診にかかる平均費用は、約6,000円~7,000円ほど。妊娠から出産までに受ける妊婦健診の回数の合計は、平均14回となっています。

また、

  • 妊娠初期に行う血液検査の費用
    約1~2万円
  • 子宮頸がんの検査にかかる費用
    約3,000~5,000円
  • 感染症などの検査にかかる費用
    約3,000円

など、妊婦健診に伴い行う検査の費用も必要になります。

ココに注意

さらに健診により異常が見つかった場合は、検査費用や治療費用、追加の診察にかかる費用などが追加で必要となります。

医療保険に加入すべきタイミングは?

出産時にかかる平均費用はいくら?

国民健康保険中央会の発表によると、正常分娩においてかかる費用の平均は50万5,759円です。

内訳と各項目の自己負担費用の平均は、以下のようになっています。

出産時にかかる
費用項目
自己負担費用の平均
入院料 11万2,726円
室料差額 1万6,580円
分娩料 25万4,180円
新生児管理保育料 5万621円
検査・薬剤料 1万3,124円
処置・手当料 1万4,563円
産科医療補償制度 1万5,881円
その他 2万8,085円

出産費用の平均値を都道府県別にみると、

  • 東京都が62万1,814円
  • 大阪府が50万6,407円
  • 鳥取県が39万6,331円

となっており、東京都と鳥取県とでは22万円以上の差があります

ココがポイント

出産費用は、住んでいる地域によってもかなりの違いがあるのです。


※出典:公益財団法人国民健康保険中央会「出産費用 平成28年度」

帝王切開などの異常分娩の場合に追加でかかる費用

帝王切開をはじめとする異常分娩になった場合、正常分娩の場合にかかる費用に加え、麻酔料や手術料などが追加で必要になります

また異常分娩は、正常分娩と比較して入院が長くなりがちです。そのため入院料も、正常分娩の場合よりも高くなります。

ただし、異常分娩は公的医療保険の対象となりますので、自己負担額は3割になります。また、高額療養費制度を利用することで、1ヵ月あたりの医療費を一定限度内に抑えることも可能です。

高額療養費制度とは?

1人あたり年間いくら医療費はかかる?

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出産・妊娠時の費用を補う公的制度

ここまで解説してきたように、出産・妊娠には多額の出費が伴います。

そしてこれらの費用は、異常妊娠・異常分娩でない限り公的医療保険を使えませんので、全額自己負担となります。

ただし、日本には様々な公的制度があり、制度を活用することで出産・妊娠にかかる費用を補うことができます。

出産・妊娠時に利用できる公的制度一覧

出産・妊娠時に利用できる公的制度には、以下のようなものがあります。

1. 出産育児一時金制度

出産育児一時金制度とは、健康保険や国民健康保険などの被保険者やその被扶養者が出産した場合に、一時金を給付する制度です。

いくら貰える?

一時金の額は42万円で、正常分娩と異常分娩のいずれであるかに関係なく給付されます。

ただし、在胎週数が22週未満であるなど、産科医療補償制度加算対象出産でない場合は、40万4千円の給付となります。

2. 妊婦健康診査の助成

各地方自治体では、母体および胎児の健康確保と出産にかかる経済的負担の軽減を目的として、妊婦一般健診にかかる費用の一部を助成する制度が運用されています。

妊娠判明後にお住いの地域の市区町村役場で所定の手続きを行うことにより補助券が交付され、これを医療機関に提示することで助成を受けられます。

ココがポイント

助成を受けられる妊婦健診の回数は14回が一般的で、具体的な助成額は地方自治体によって異なります。

3. 妊娠高血圧症候群等の医療費助成

各地方自治体では、妊娠高血圧症候群等に対する医療費の助成制度も運用されています。

これは、以下の病気に罹患している方が所定の認定基準を満たし、かつ、医療機関に入院して必要な治療を受けた場合に、治療費の助成を受けられる制度です。

  • 妊娠高血圧症候群およびその関連疾患
  • 糖尿病
  • 貧血
  • 産科出血
  • 心疾患
助成額や所得制限の有無など、具体的な制度内容は各自治体によって異なります。

4. 高額療養費制度

高額療養費制度とは

1ヵ月あたりに自己負担すべき医療費の上限を定め、これを超えた分について支給を受けられる制度です。

上限額は年齢や収入によって異なり、たとえば69歳以下の方の場合、年収に応じた上限額は以下のようになっています。

年収区分 上限額
住民税非課税者 35,400円
~年収約370万円 57,600円
年収約370万円~約770万円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円 167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約1,160万円~ 252,600円+(医療費-842,000)×1%

会社員が出産・妊娠をした場合に受け取れるお金

会社員が出産・妊娠をした場合は上述の公的制度に加え、以下の手当金や給付金を受け取ることができます。

5. 出産手当金

出産手当金とは、健康保険に加入している会社員が出産のために会社を休んだ場合に支給されるものです。

対象となるのは、出産の日以前42日~出産の翌日以後56日目までのうち会社を休んだ期間。

いくら貰える?

1日につき「直近12ヶ月の標準報酬月額の平均額÷30日×3分の2」相当額が給付されます。

6. 育児休業給付金

育児休業給付金とは、雇用保険の被保険者が1歳または1歳2か月未満の子の養育のため、育児休業を取得した場合に給付されるものです。

いくら貰える?

支給額は原則「休業開始時賃金日額×支給日数の67%(育児休業開始後180日経過後は50%)」となります。

出産に備えて民間医療保険に加入するならいつがおすすめ?

前述のように、異常妊娠や異常分娩は特別なことではなく、誰にでも起こり得ることです。

事実、平成29年には約4人に1人の方が帝王切開になっています。

異常妊娠・異常分娩は民間医療保険の保障対象ですので、赤ちゃんを希望している方は、出産前に医療保険に加入しておくことをおすすめします。

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妊娠中に医療保険に加入できる?

医療保険への加入にあたっては健康状態の告知が必要です。妊娠が判明している場合はその旨を、告知しなければなりません。

ココに注意

正常妊娠の場合、妊娠しているからといって医療保険に加入できないわけではないのですが「今回の妊娠・出産については不担保(保障を受けられない)」といった特定疾病不担保条件付きの加入となってしまいます。

また、妊娠高血圧症候群など異常妊娠である場合は、医療保険に加入できない可能性があります。

出産後すぐに医療保険に加入できる?

では、出産後であれば医療保険に加入できるのでしょうか?

契約引受の基準は生命保険会社によって異なりますが、正常分娩の場合、出産後すぐに医療保険に加入することが可能です。

一方、帝王切開などの異常分娩であった場合、医療保険に加入することはできても「異常妊娠・異常分娩については不担保〇年」といった特定疾病不担保がついてしまいます。

参考

たとえば、特定疾病不担保期間が5年であった場合、5年以内の異常妊娠・異常分娩については保障を受けられません。

医療保険に加入中の人のチェックポイント

既に医療保険に加入している方は、次の妊娠・出産に備え、保障内容の見直しをすることをおすすめします。

ココがポイント

まずは、異常妊娠・異常分娩であった場合にどのような保障を受けられるのか、加入している医療保険の保障内容を確認してみましょう。

そのうえで、女性疾病特約や入院一時金特約の付加を検討することをおすすめします。

また、保険金の請求は、支払事由発生日より3年以内に行う必要があります。過去3年以内に異常妊娠・異常分娩があった方は請求漏れがないか、併せて確認しておきましょう。

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まとめ

妊娠・出産にあたっては多額の出費を伴いますが、正常妊娠・正常分娩については公的医療保険と民間医療保険の対象外となり、その全額を自己負担しなければなりません。

ただし、出産一時金制度や妊婦健診費用の助成制度などを活用することで、その負担をある程度軽減することは可能です。

ココがポイント

また、異常妊娠・異常分娩については公的医療保険・民間医療保険ともに保障対象となりますので、赤ちゃんを希望している方は妊娠前に民間医療保険に加入することをおすすめします。

その理由は、妊娠中や出産直後でも医療保険に加入することはできますが、特定疾病不担保条件が付いたり、異常妊娠・異常分娩であった場合は加入を断られてしまうケースがあるからです。

人生の一大イベントである妊娠・出産に万全の態勢で臨むためにも、経済的リスクへの備えはしっかり準備しておきましょう。
  • この記事を書いた人
曽我部 三代

曽我部 三代

FP技能士2級。長年にわたり損害保険・生命保険の代理店経営に携わり、コンサルティングや保険事務を通じた家計・保険全般の知識を習得。金融関連の執筆活動も行うファイナンシャルプランナー。

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