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医療保険とは?公的医療保険制度との仕組みの違いをわかりやすく解説

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病気やケガで入院したらどうしよう?

そんな不安を少しでも減らしたいとき、医療保険への加入を検討するという人は多いと思います。

しかし、実際に医療保険を選ぼうと思ったとき、どのような商品を選べばいいのか迷ってしまう人も多いのではないでしょうか。

そこでこの記事では、以下についてわかりやすく紹介していきます。

この記事でわかること

  • 医療保険とはどのような保険か
  • 公的医療保険制度と民間医療保険の仕組み
  • 医療保険の種類
  • 医療保険に入るべきか必要ないか
  • おすすめな医療保険の選び方

医療保険とは

医療保険とは、病気やケガなどにより医療機関への受診をした際に発生する医療費を、保険者が一部または全額負担してくれる仕組みの保険のことです。

医療保険とは

医療保険について考えるときまず私たちが思い描くのは、民間の生命保険会社が販売している「入院したら〇万円」「手術をしたら〇万円」という民間医療保険ではないでしょうか。

しかし医療保険には、民間医療保険だけではなく

  • 国民健康保険
  • 船員保険
  • 共済組合

などの公的医療保険があります

まずは、この2つの医療保険の違いについて見てみましょう。 

公的医療保険制度と民間医療保険の違い

公的医療保険制度とは、社会保険制度の一つです。

日本には国民皆保険制度(こくみんかいほけんせいど)があり、病気や事故にあって高額な医療費がかかったときでも経済的な負担を軽減するために、原則すべての国民がいずれかの公的医療保険に加入する義務があります。

ココに注意

”国民皆保険”とはいえ、医療費が高額になってしまったときの経済的な負担を全てカバーできるわけではありません。

公的医療保険の自己負担額

対して民間医療保険とは、民間の生命保険会社が販売している医療保険です。

民間医療保険に加入義務はありませんが、公的医療保険制度ではカバーできない医療費の負担に備えることができます

ココがポイント

加えて、加入者一人ひとりの必要な金額・必要な保障内容を選ぶことができ、自由に申込ができるのが大きな特徴です。

公的医療保険と民間の医療保険では、その目的が異なるという点が大きな違いなんですね。

医療保険の主契約と付加できる主な特約

医療保険の仕組みは「主契約」と、自分が心配なリスクに備えられる「特約」から成り立ちます。

医療保険の主契約(基本となる保障)は?

 一般的に医療保険の主契約(基本保障)は、入院と手術に対する次の2つの給付金です。

  • 入院給付金
  • 手術給付金

医療保険の基本保障①入院給付金

入院給付金とは

病気やケガで入院したときに受け取ることができる給付金のこと。種類は主に、災害入院給付金や疾病入院給付金があります。

入院給付金額は、入院した日数に応じて「入院日数×入院1日につきの給付金額」を受け取ることができるのが一般的です。

参考

例えば、入院給付金額1万円の医療保険に加入していて10日間入院した場合、受け取ることができる金額は「10日間×1万円」で10万円ということになります。

医療保険の入院給付金はいくら?

そのほか、

  • 入院日数は関係なく「一時金」として受け取れるもの
  • 一時金と入院日数分の給付金を受け取れるもの

などさまざまな形の入院給付金があります。

さらに詳しく

最近では、入院給付金の日額を最低3,000円からにしている保険会社が増えてきています。

医療保険の入院給付金

ただし、どのような入院でも給付金の支払対象になるかというと、そうではありません。

ココに注意

例えば、検査目的の入院の場合は入院給付金の支払い対象外です。

しかし検査入院をした結果、医師が入院による治療が必要と判断した場合には、検査入院までさかのぼって入院給付金の支払対象とされるケースもあります。

医療保険の基本保障②手術給付金

手術給付金とは

保険会社所定の手術をしたときに受け取ることができる給付金のこと。

実際に手術でかかった費用によって金額が決まるのではなく、手術する身体の場所や手術方法によって入院給付金額に保険商品所定の倍率をかけて給付金を受け取ることができるものが一般的です。

手術給付金の支払い対象となる手術は、保険会社や保険商品によってあらかじめ決められていますが、主に以下の3つに分類されます。

保険により異なる手術給付金の給付範囲

  1. 公的医療保険対象の手術を保障するタイプ
  2. 所定の88種類の手術を保障するタイプ
  3. 上2つの給付範囲を組み合わせたタイプ

医療保険の手術給付金

手術給付金の給付範囲は、公的医療保険制度と重なるものが多いのが特徴です。具体的には、

公的医療保険制度により、医療診療報酬点数表に手術料の算定対象と定められている手術が対象

などとされています。ただし公的医療保険と連動していても、手術給付金の支払対象外の手術もありますので、必ず保険会社に確認をしておきましょう。

医療保険に付加できる主な特約

では医療保険には、どのような特約を付加できるのでしょうか。主な特約は以下の通りです。

医療保険に付加できる主な特約

  • 先進医療特約
  • 三大疾病特約
  • 女性疾病特約
  • がん特約 など

ココがポイント

医療保険では入院・手術のための基本保障に特約を付加することで、自分が気になるリスクに手厚く備えることができます。

しかし付加できる特約の種類は、保険会社や保険商品によって異なるので注意をしましょう。

医療保険の特約①先進医療特約

先進医療特約とは、治療費が数百万円にもなる場合がある高度な医療技術のうち、厚生労働省が定めた特別な医療行為に対して備える特約です。

医療保険の特約②三大疾病特約

三大疾病特約とは、国内で患者数が多い「がん・急性心筋梗塞・脳卒中」の三大疾病に備える特約です。

三大疾病特約には三大疾病のいずれかと診断された後、

  • 保険会社所定の要件を満たしている場合に一時金が支払われる「一時金特約」
  • 入院給付金の給付期間が無期限となる「入院日数無制限特約」
  • それ以降の保険料の払込が免除される「保険料払込免除特約」

などのタイプがあります。

医療保険の特約③女性疾病特約

一般的な医療保険の女性疾病特約は、女性特有の病気で入院・手術をした場合に、上乗せした入院給付金や手術給付金を受け取れるものです。

医療保険の特約④がん特約

がん特約とは、がんと診断された場合に一時金(診断給付金)を受け取ることができたり、がんで入院したときに給付金(がん入院給付金)が受け取れる特約です。

ココがポイント

医療保険にがん特約を付加することで、保障範囲をがんだけに特化したがん保険と比較して、保険料を抑えてがんの治療費や生活費に備えることができるメリットがあります。

医療保険の種類とは?

医療保険の種類は、大きく次の3つに分けることができます。

医療保険の種類

  1. 保険期間(保障期間)別
  2. 貯蓄性別
  3. 保障別

医療保険の保険期間別:定期型と終身型

定期型医療保険

定期型医療保険には、保険期間(保障期間)が5年や10年と決まっている「年満了」タイプと、60歳や65歳までと決まっている「歳満了」タイプがあります。

保険期間が短いほど保険料は安くなる傾向にあるため、定期型医療保険は以下のような方におすすめです。

定期型はこんな方におすすめ

  • 必要な期間だけ医療保障を手厚くしたい人

定期型医療保険

また「年満了」タイプの医療保険の場合、保険期間が終了すると保険会社所定の年齢まで契約を自動更新できます。

ココに注意

しかし更新時にはその時の年齢などで保険料が再計算され、保険料が上がってしまうため注意が必要です。

終身型医療保険

終身型医療保険は、保険期間(保障期間)が一生涯続く医療保険です。保険料の支払い方法は「終身払いタイプ」と「短期払いタイプ」の2つがあります。

「終身払いタイプ」は毎月の保険料を安く抑えることができますが、長生きすればするほど総支払保険料が高くなるのが特徴です。

終身型医療保険

対して「短期払いタイプ」は毎月支払う保険料は終身払いタイプよりも高くなりますが、60歳や65歳、10年や15年など期間を決めて保険料を払い終えてしまうため、老後に保険料支払の不安を残さないという特徴があります。

終身型はこんな方におすすめ

  • 医療費に対する不安を一生涯カバーしたい人

定期型と終身型医療保険はどちらの方が安い?

同じ医療保険を比較した場合、加入時の保険料は保険料が変わらない終身型より、更新のたびに変動する定期型の方が安くなります。

ココに注意

しかし定期型医療保険の更新を繰り返した場合、総支払保険料は終身型医療保険より高くなる可能性があります。

医療保険の加入の際には「総額でいくら保険料を支払うのか」を確認しておくといいでしょう。

医療保険の貯蓄性別:掛け捨て型と貯蓄型

医療保険を貯蓄性別で見ると、掛け捨て型と貯蓄型に分けることができます。

2つの違いとは

掛け捨て型は貯蓄型に比べて保険料を安く抑えることができる分、保障期間満了時や解約時に解約返戻金が戻ってこないのが主流です。

貯蓄型はお祝い金や保障期間満了時の満期金・解約時の解約返戻金が受け取れたりするタイプです。

なので貯蓄型医療保険に加入している人は、解約返戻金を原資にして新たな医療保険に安く加入できる可能性もあります。

ただし貯蓄型の医療保険は、掛け捨て型と比較して保険料が高くなる傾向にあるため、

なるべく安く医療保険に加入したい

という方には掛け捨て型の医療保険をおすすめします。 

医療保険の保障別:ニーズに合った医療保険

医療保険は、加入する人のニーズ(希望)に沿って選ぶこともできます。ここでは、

  • 女性向け医療保険
  • 子供向け医療保険
  • 引受基準緩和型医療保険・無選択型医療保険

について見ていきましょう。

女性向け医療保険

女性向け医療保険とは

乳がんや子宮がん・子宮筋腫や帝王切開など、女性特有の病気に対する備えに特化した医療保険のことです。

主な保障内容は、女性特有の病気で入院・手術をしたときの入院給付金や手術給付金

女性に人気のある保険商品のひとつですが、公的医療保険との兼ね合いや通常の医療保険でもカバーできる範囲の保障も多いことから、通常の医療保険にプラスアルファで加入を検討する人が多いようです。

子供向け医療保険

子供向け医療保険といっても、通常大人が加入する医療保険の保障内容とほとんど差はありませんが、中には

  • 将来の教育費の積み立て保障
  • 他人のものを壊してしまった場合やケガをさせてしまったときの補償(賠償責任補償)

とセットになっている保険商品もあります。

子供向け医療保険

子供の医療費については、

医療費助成制度などの公的な保障があるから、医療保険はいらない

と考えている方もいるかもしれません。しかしもしも子供が病気や怪我で入院をする場合、親が付き添いのために仕事を休まなければいけないこともあります。

医療保険はそういった場合の”休業補償”としても活用できることから、子供のために加入を検討してみてもいいかもしれませんね。

引受基準緩和型医療保険・無選択型医療保険

医療保険に加入するためには、通常加入時に健康告知や診査が必要になります

医療保険の加入時には告知が必要

健康状態によっては保険会社から加入を断られる場合もあるため、その際におすすめなのが引受基準緩和型医療保険や無選択型医療保険です。

引受基準緩和型医療保険とは

加入時の告知を簡単にし、告知項目を限定することで持病や健康に不安がある人でも加入しやすい医療保険。

ただし引受基準緩和型医療保険は、通常の医療保険と比較して保険料が割高なのが特徴のひとつです。

また、加入から1年は保障内容が半分になる「免責期間」があるなど、注意すべきポイントもあります。

医療費

無選択型医療保険とは

原則として告知や診査が不要で、保険料が割高なかわりに誰でも加入することができる医療保険。

ただし保険会社によっては、加入できる年齢の範囲が決まっているものもありますので注意が必要です。

引受基準緩和型医療保険・無選択型医療保険ともに「加入しやすい」という点ではメリットがありますが、しっかりと告知をすれば通常の医療保険にも加入できる場合もあります。

ココがポイント

まずは通常の医療保険に加入できるかどうかを確認してから、加入の検討をしてみましょう。

医療保険が必要な理由とは?

冒頭で「民間医療保険には公的医療保険とは違った目的がある」とお伝えしましたが、そもそも民間医療保険は本当に必要なのでしょうか?

医療保険はいらない?

と迷っている人に、ここでは公的医療保険制度の保障範囲と民間医療保険の加入率についてわかりやすく紹介していきます。

公的医療保険制度の保障範囲

公的医療保険制度において私たちが負担する医療費は、現役で働く世代であれば勤め先の健康保険に加入しているため、自己負担額は実際にかかる医療費の3割で済みます。

参考

仮に医療費が3割負担で100万円などと高額になった場合でも、一般的な収入(年収約370万~770万円)であれば高額療養費制度を利用することができますので、医療費の自己負担額は8万円ほどになります。

そして、会社員の人であれば業務以外での病気やケガで会社を一定期間休むことになった場合、傷病手当金制度を利用することが可能です。

参考

要件を満たせば、1年6ヵ月にわたり収入の2/3(直近の12カ月の標準報酬月額の平均)が健康保険より支給されます。

このように万が一、病気やケガで医療費や生活費の負担が重くなってしまうことがあっても、公的医療保険制度によって一定の範囲は保障されます。

公的医療保険制度の保障範囲

しかし、公的医療保険制度だけではカバーできない医療費以外の実費※をカバーするには、民間の医療保険への加入が必要です。
入院時の食費・差額ベッド代・家族の見舞い交通費・自宅療養中の生活費など。

では現在、民間の医療保険に加入している人はどれくらいいるのでしょうか?

医療保険の加入率は?

生命保険文化センターの調査によると、民間の生命保険会社や郵便局・共済等が取り扱う生命保険のうち、72.1%が疾病入院給付金が支払われる生命保険に加入しています

対象を民間の生命保険および個人年金保険加入者に限定すると、その加入率は86.5%と多くの人が加入していることがわかります。

疾病入院給付金の有無

出典:生命保険文化センター 平成28年度生活保障に関する調査

このように、ほとんどの人が加入している(加入を検討している)医療保険ですが、国内には40社以上の保険会社があります。

その中から自分にぴったりの医療保険を選ぶにはどうすればいいのか、おすすめの選び方について紹介したいと思います。

医療保険のおすすめな選び方

医療保険を選ぶとき、覚えておきたいチェックポイントは次の5つです。

医療保険を選ぶ時のポイント

  • 入院日額を決める
  • 1入院の限度日数を決める
  • 手術給付金のタイプを決める
  • どの特約を付加するか決める
  • 保障期間と保険料の払込期間を決める

まず、あなたの公的医療保険でどこまで病気やケガの際のカバーができるかを考え、不足する部分を入院給付金日額で設定します。

そして、1回の入院で受け取ることができる入院日額を設定します。

参考

30日型・60日型・120日型・360日型などがありますが、長期入院をカバーしたい希望がある人は入院日数が多いタイプを選ぶといいでしょう。

ただし、同じ病気で再入院した場合には、前回の入院と合わせて「1回の入院」として扱われる180日ルールもありますので、事前に保険会社に確認しておくことをおすすめします。

医療保険の180日ルールとは

手術給付金のタイプについては、

  • 手術の種類に関係なく、入院給付金の一定倍率受け取ることができるタイプ
  • 手術の種類に応じて、入院給付金の10倍・20倍・40倍と受け取る金額が変わるタイプ

があります。そして、女性疾病特約やがん特約など、あなたにどういった保障が必要かで特約を選びましょう。

最後に、保障期間定期型にするか終身型にするか決めます。そして、保険料の払込期間や払込方法を決めていけば、あなたにぴったりの医療保険を選ぶことができるでしょう。

まとめ

医療保険には公的医療保険と民間の保険会社が販売する医療保険があり、公的医療保険ではカバーできない部分を補う目的で、民間の医療保険を検討するのがおすすめです。

以下にこの記事のポイントをまとめてみました。

  • 医療保険には公的医療保険と民間の医療保険がある
  • 医療保険の基本保障は入院給付金と手術給付金がある
  • 医療保険に付加できる特約には先進医療特約や三大疾病特約・女性疾病特約・がん特約などがある
  • 医療保険の種類は、保障期間別・貯蓄性別・保障別に分けることができる
  • 民間の医療保険は公的医療保険ではカバーできない医療費負担を補う目的がある
  • おすすめの選び方は、入院給付金額→入院日数→手術タイプ→特約→保障期間と払込期間を順番に選ぶことがおすすめ

これから医療保険への加入を検討している人は、上記のポイントを抑えておくといいでしょう。

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