医療保険

高額療養費のしくみについて|公的医療保険

公的医療保険では医療費の自己負担額割合が定められており、さらに、高額な医療費を支払うことになった場合に、高額療養費制度(高額医療費支給制度)があります。高額療養費制度とはどんな制度でしょうか? 高額な医療費の一部が給付される制度の概要や申請方法について解説します。

病院窓口での自己負担は原則3割

会社員は勤務先が属する健康保険に、自営業者やリタイアした人は国民健康保険に、公務員は共済組合にといった具合に、わたしたちは公的な健康保険に加入しています。

この国に生まれ育ったわたしたちにとっては当たり前なので普段は気に留めませんが、日本の健康保険制度はたいへんスグレモノです。

病院を受診すれば、窓口で医療費を払います。

でも、実際にかかった医療費の全額を払っているわけではありません。

健康保険が適用される治療なら、患者の自己負担は原則3割です。

加入している健康保険の種類に関わらず、みな一緒です。

■70歳未満の方の区分

所得区分 自己負担限度額
年収約1,160万円〜  3割
年収約770〜約1,160万円
年収約370〜約770万円
〜年収約370万円
住民税非課税

■70〜74歳の方の区分

所得区分 自己負担限度額
現役並所得者 年収約370万円〜 3割
一般(〜年収約370万円) 2割
住民税非課税
住民税非課税(所得が一定以下)

■75歳以上の方の区分

所得区分 自己負担限度額
現役並所得者 年収約370万円〜 3割
一般(〜年収約370万円) 1割
住民税非課税
住民税非課税(所得が一定以下)

しかも、現役並みに所得のある人を除き、70歳からは2割、75歳以上の後期高齢者は1割と、自己負担が軽くなっていきます。

こんなふうに、わたしたちはとても手厚く守られているのです。

高額療養費制度で払いすぎた医療費が戻ってくる

自己負担は3割だといっても、入院や手術となったらやっぱり医療費がかさむよね。
はい、そのとおり。ですが、そういうときの守りも固められています。とある男性の例を見てみましょう。

Aさんは2週間入院し、手術を受けました。手術費61万円、入院費27万円、麻酔代15万円、医学管理等4.5万円、食事代などその他諸々を含めて総額は114万円です。

もし、単純にこの3割で計算してしまうと、自己負担3割は34.2万円となります。ところが、Aさんが病院に支払った額は食事代など諸雑費を入れて10万円未満ですみました。計算が合いませんね。

じつは「高額療養費制度」を利用したのです。

■70歳未満の方の区分

所得区分 自己負担限度額
年収約1,160万円〜 25万2,600円+(総医療費※1-84万2,000円)×1%
年収約770〜約1,160万円 16万7,400円+(総医療費※1-55万8,000円)×1%
年収約370〜約770万円 8万100円+(総医療費※1-26万7,000円)×1%
〜年収約370万円 5万7,600円
住民税非課税 3万5,400円

※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)

■70歳以上の方の区分

所得区分
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
① 現役並み所得者
現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1%
[多数該当:14万100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万〜79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1%
[多数該当:9万3,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
8万,100円+(総医療費-26万7,000円)×1%
[多数該当:4万4,400円]
② 一般所得者
(①および③以外の方)
1万8,000円(年間上限14.4万円) 5万7,600円
[多数該当:4万4,400円]
③ 低所得者 Ⅱ(※1)
Ⅰ(※2)
8,000円 2万4,600円
1万5,000円

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは

高額療養費制度とは、医療費が多額になった場合に、1カ月あたり一定額を超えた分を払い戻してくれるしくみです。

自己負担の上限は所得によって異なりますが、70歳未満で、一般的な収入の人(上記の表では年収約370万円~約770万円の方)は月に約9万円と計算できます。

高額療養費制度 公的医療保険

たとえ医療費が月100万円などと膨らんだとしても、健康保険が適用される治療に対しては、あなたが医療機関に払うのは約9万円ほどですむわけです。

ときには治療が長引くケースもあるかもしれません。月あたりの自己負担額が9万円で抑えられるしても、長期に渡って複数回となるとそれなりに負担になってきます。

多数該当とは?

多数該当(たすうがいとう)とは

多数該当とは、1年のうちに複数回、高額療養費を受け取ると、4回目からは自己負担の上限が引き下げられる制度のことです。

多数該当 高額療養費約9万円が上限だった人は、およそ半分の負担ですむようになります。

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です。) を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

ただし、高額療養費制度を活用できるのは、健康保険を使った治療に限られます。食事代や差額ベッド代、通院のための交通費などは含まれません。また、先進医療や自由診療も対象外です。

※出典:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆様へ」

限度額適用認定証があれば立て替えの必要もなし

でも、払い戻すってことは、いったんはまとまったお金を払わなきゃいけないんじゃ……
これもそのとおりです。

高額療養費制度は払いすぎた医療費をあとから戻すしくみです。

加入している健康保険に申請をし、お金が戻ってくるのは3〜4ヶ月先になります。とりあえず、病院では請求された金額を払わなければなりません。しかし、ここにも対処法が用意されています。

ココがポイント

一時的にでも医療費の負担が重くなることがきついのであれば、事前に病院へ「限度額適用認定証」を提出しておきましょう。


限度額適用認定証

限度額適用認定証(げんどがくてきようにんていしょう)とは

限度額適用認定証とは、「自己負担限度額に係る認定証」ともいい、医療機関の窓口に提示することで、外来・入院等の医療機関への支払いが自己負担限度額までとなる制度です。

こうすると、病院窓口で上限を超える分は請求されません。限度額適用認定証は、自分が所属している健康保険で発行してもらえます。健康保険組合に加入している人は健保の窓口へ、国民健康保険に加入している人は市区町村役場へ行って手続きをしてください。

家族の医療費を合算できる「世帯合算」がある

高額療養費は個人単位で計算します。

とはいえ、人生はなにが起きるかわかりません。

お父さんが病気で入院したと思ったら、立て続けに娘がケガで入院したなんて事態もありえます。

家族2人分の医療費を同時に払うことは、重い負担となってのしかかってくるはずです。

それぞれの医療費が上限を超えていなければ、高額療養費制度も使えない……
いえいえ、じつは高額療養費制度が使えるのです。

世帯合算(せたいがっさん)とは

世帯合算とは、一世帯でひと月に2.1万円以上の医療費を払った人が複数いる場合は、合計した金額で高額療養費を請求できる仕組みです(※70歳未満の場合は合算できる)。

公的医療保険の世帯合算

お父さんが7万円、娘が5万円の医療費を支払ったとすると、合計は12万円。

お父さんの所得から自己負担の上限が約9万円なら、娘の分と合わせて申請し、3万円が戻ってくるわけです。

ココに注意

なお、世帯合算の特例は、同一の健康保険に加入していることが条件になります。

そのため、共働きで夫婦が別の健康保険に入っている場合は、合算ができません。

それから、高額療養費はひと月ごとの計算になりますが、これは暦の上での1日から末日までを指します。たとえば、月末から翌月にかけて月をまたいだ入院だと、ふた月に分割されます。まとめて計算するより、戻りは少なくなるかもしれません。

まとめ

公的医療保険制度は、医療費の負担が重くなりすぎないよう手厚い保障になっています。

高額療養費制度を使えば、自己負担の上限を超えて払った分が戻ってきます。

また、上限を超えた額を請求されない限度額適用認定証や、家族の医療費を合算して高額療養費を申請できる制度もあります。

メディケア生命 新メディフットエース
  • この記事を書いた人

矢野 康介

ファイナンシャルプランナー、トータル・ライフ・コンサルタント(生命保険協会認定FP)。大学卒業後、日本生命保険相互会社に新卒入社。法人営業として、一部上場の建築会社及び製薬会社を担当。その後、外資系生命保険会社にて保険事務、コールセンターの統括業務を経験。保険業界での経験は約20年にわたる。ドーナツの「保険をやさしく、わかりやすく」多くの読者に伝えたい想いに共感しドーナツ・マガジンにて執筆を開始。

※本記事は、2021年6月29日に掲載された記事です。そのため、記事内容は掲載日のものであり、現在と情報内容が異なっている場合がございますので、本記事の閲覧・利用等に際しては、ご注意ください。

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