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医療保険

医療保険の入院給付金のしくみ

入院給付金をもらえる日数には限度がある

医療保険の入院給付金。入院すれば、いついかなるときでも無制限に出ると思っていませんか。じつは、入院給付金にはいろいろなルールがあります。

まずは入院日数の限度について

入院給付金は「1入院につき○日まで」という上限が設けられています。上限日数は、30日型、60日型、120日型、360日型、730日型など、短いものから長いものまであります。どれにするかは自分で選べますが、日数が長くなるほど保険料は高くなります。

昨今の入院日数の短期化を反映してか、現在は60日型が主流です。

60日型の場合、入院してから60日目までは給付金が出ます。しかし、入院が70日に及んだときは、10日分は給付金が支払われないことになります。

また、1入院だけでなく、入院を複数回した場合の通算限度日数も決められています。これは保険期間を通じて、この日数分まで払いますという意味です。1,095日や1,000日、730日など、契約によって限度日数は異なります。保障は一生涯続いても、通算限度日数を超えた分は給付金の対象とはなりません。

何日型を選択するかは悩ましい問題です。現在の入院事情を考えれば60日型で十分間に合う気もしますが、家計が深刻なダメージを受けるのはむしろ長期入院です。特約のなかには三大疾病や七大疾病などで入院すると、入院日数が延長されるものが登場しています。こうした特約で備えておくのもひとつの方法でしょう。

1入院の数え方は?

1入院の数え方も注意が必要です。「1入院=1回の入院」とは限らないからです。

いったん退院したものの、調子が悪くなって再入院というケースもありえます。普通に数えれば、入院は2回です。しかし、同じ病気やケガが原因(あるいは医学的に密接な関わりがあると判断された症状)で再入院したときに、退院から180日以内の場合は1入院とカウントされます。
60日型を例にとって見てみましょう。

・1回目の入院が30日。退院してから180日超の間を開けて2回目は35日間入院した。

このパターンはそれぞれ1回ずつの入院と見なされ、30日分と35日分の給付金が出ます。

・1回目の入院が30日。退院してから60日の間を開けて、2回目は35日入院した。

こちらのパターンは退院と再入院の間が短いため、両方を合わせて1入院と見なされます。合計すると65日分になりますが、1入院の上限日数は60日ですから、5日分は給付の対象外になります。

もっとも、盲腸と骨折のようにまったく異なる原因で入院をした場合は、再入院までの間隔が短くても、別々の入院とカウントされます。したがって、それぞれ入院した日数分の給付金がもらえます。

初日から? 免責あり?

近ごろは1泊2日の入院、あるいは日帰り入院でも給付金が出る医療保険が増えてきました。これもまた、入院日数が短期化している流れを受けた結果ですね。

とはいえ、免責が設けられているものは気をつけましょう。免責とは、「この期間の間になにか起きても、保険会社は給付金を払いません」ということを意味します。

たとえば、4日間の免責がついていたとします。すると、入院しても4日間は給付金の対象にならず、5日目から給付金が支払われるのです。2日入院をして3日目に退院したなら、給付金はゼロです。

かつては、ほとんどの医療保険に免責がついていました。いまどきの新しい医療保険は「初日から」が主流となっていますが、念のため約款を確認しておきましょう。

給付金の対象にならない入院も

それから、どんな入院でも給付金が出るわけではないことも、覚えておいていただきたいポイントです。

医療保険の入院給付金は、あくまでも治療を目的とした入院を対象としています。ですから、検査入院では給付金が出ません。人間ドックは数日間入院することもありますが、目的が病気の予防なので対象から外れます。また、生活習慣病で教育入院をした場合は、その入院が予防のためか、治療の一環かによって判断が分かれます。

あるいは、出産も入院を必要とします。女性にとってはさまざまなリスクを伴う大仕事です。でも、やはり病気が原因の入院ではないため、正常分娩は給付金の対象になりません。ただ、帝王切開や切迫早産などの異常分娩であれば、医師が治療を行ったと見なされて給付金も受け取れます。

どんなときに給付金が支払われるのか、また支払われないのかを把握しておくことが大事です。

まとめ

医療保険の入院給付金は入院している限り、無制限に出るものではありません。1入院につき○日と制限があり、保険期間を通じての通算限度日数も決められています。また、退院から180日以内に同じ原因で再入院した場合は、初回と2回目を合わせて1入院とカウントされます。いざというとき慌てないよう、入院給付金に関するルールをしっかり理解しましょう。

メディケア生命 新メディフットエース
  • この記事を書いた人

矢野 康介

ファイナンシャルプランナー、トータル・ライフ・コンサルタント(生命保険協会認定FP)。大学卒業後、日本生命保険相互会社に新卒入社。法人営業として、一部上場の建築会社及び製薬会社を担当。その後、外資系生命保険会社にて保険事務、コールセンターの統括業務を経験。保険業界での経験は約20年にわたる。コのほけん!の「保険をやさしく、わかりやすく」多くの読者に伝えたい想いに共感しコのほけん!マガジンにて執筆を開始。

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