医療保険の選び方・見直し方

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監修者プロフィール

吹田 朝子(すいた ともこ)

吹田 朝子

(すいた ともこ)

1級ファイナンシャルプランニング技能士、
宅地建物取引士、住宅ローンアドバイザー

ぜにわらい協会会長 一般社団法人円流塾 代表理事。人とお金の理想的な関係を追究するお金のメンタリスト®。1989年一橋大学卒業後、金融機関にて企画調査・主計部門を経て1994年より独立。
顧客相談3300世帯以上。TV出演・新聞連載など多数。結婚・妊娠・出産・子育てや転職・住宅購入、そして親の介護など、様々な人生イベントを含み、夫婦の稼ぎ方からお金の使い方、受け取り方、増やし方、そして家族のために次世代まで幸せが続くお金の使い道を設計することを生業としている。著書に「お金の流れをきれいにすれば100年人生は楽しめる!」(スタンダーズ社)、「お金オンチの私が株式投資を楽しめるようになった理由」(C&R研究所)など多数。

長尾 義弘(ながお よしひろ)

長尾 義弘

(ながお よしひろ)

ファイナンシャルプランナー、AFP、日本年金学会会員、辛口保険評論家

NEO企画代表。徳島県生まれ。大学卒業後、出版社に勤務。1997年にNEO企画を設立。出版プロデューサーとして数々のベストセラーを生み出す。新聞・雑誌・Webなどで「お金」をテーマに幅広く執筆。
著書に「コワ~い保険の話」(宝島社)、「こんな保険には入るな!」(廣済堂出版)「商品名で明かす今いちばん得する保険選び」「お金に困らなくなる黄金の法則」「保険払いすぎ見直しBOOK」「最新版 保険はこの5つから選びなさい」「老後資金は貯めるな!」(河出書房新社)、「保険ぎらいは本当は正しい」(SBクリエイティブ)。共著に「金持ち定年、貧乏定年」(実務教育出版)。監修には別冊宝島の年度版シリーズ「よい保険・悪い保険」など多数。

1. 病気やけがになった時にどんなお金が出るの?

医療保険の必要性を考える前に、あなたが病気やけがになった場合にどういった給付が、加入している健康保険から出るのか把握しましょう。業務外の病気・けがであるのか、業務中の病気・けがであるのかで、公的扶助は変わってきます。この点を把握した上で、あなたにあった医療保険の選び方・見直し方を考えていきましょう。

(1)業務外の病気・けがの場合

業務外、つまり、仕事に関係ないところでの病気・けがの場合は、一般的な制度が適応となります。

各健康保険の共通の制度として、3つの制度が挙げられます。

窓口での医療費自己負担に関する制度
① 高額療養費制度
医療機関等の窓口での支払いが高額になった場合、後から申請することで自己負担限度額を超えた額が払い戻される制度です。
② 健康保険限度額適用認定申請
限度額適用認定申請とは、あらかじめ健康保険に申請をしておくことで「限度額適用認定証」を発行してもらい、利用時に医療機関等の窓口で「健康保険被保険者証」(「保険証」)と「限度額適用認定証」を提示することで、窓口での支払額が高額療養費の自己負担限度額までとなる制度です。

つまり、この2つの制度の違いは、

  • 高額の医療費を最初は自己負担してから数か月後に払い戻しを受けるのか、
  • あらかじめ申請しておくことで、はじめから自己負担限度額に抑えておけるのか、

の違いです。

医療費の負担は想像以上に大きいこともあります。
後者の健康保険限度額適用認定をすぐに使いたいと思われる方も多いでしょうが、各健康保険の申請手続きには、ある程度の期間を要するので、入院がわかった段階で申請を行うことをおすすめします。

ただし、高額療養費制度や、限度額適用認定を活用しても、カバーしきれない限界があります。

  • 差額ベッド代などの健康保険対象外の費用や入院時の食事代は、別途自己負担となります。
  • 2つ以上の病院に同時にかかっている場合は、病院ごとに計算されます。
  • 同じ病院でも、内科などと歯科がある場合は、歯科は別に扱われます。
  • 1つの病院・診療所でも通院と入院は別計算です。
病気・けがにより就労できない場合に関する制度
① 傷病手当金
病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に最長1年半にわらって支給されます。

なお、企業独自の健康保険組合などでは、独自の給付も用意されていることも多いですので、その辺りも含めて今一度確認しておきましょう。

(2)業務内の病気・けがの場合

業務内とは仕事中、もしくは通勤・退勤途中のことです。業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたとき、またそのために障害が残ったり死亡したとき、労災保険から医療費や現金が給付されます。必ず労災保険の手続きを行う形になります。

医療機関で受診する際には病気・負傷した原因を詳しく伝え、最初から労災保険扱いで診療を受けるようご注意ください。

窓口での医療費自己負担に関する制度
① 療養補償給付
業務災害による病気・けがの治療の現物支給です。窓口での自己負担額がありません。
② 療養給付
通勤災害によるけがの治療の現物支給です。窓口での自己負担額がありません。

名称は違いますが、受けられる保険給付の内容は同じです。

上記は労災保険取り扱いの病院でなければ利用できないのでその点もご注意ください。
労災保険取り扱いのない病院の場合は、一旦、治療費を自己負担し、「療養の費用の支給」の手続きを行う形になります。

病気・けがにより就労できない場合に関する制度
① 休業補償給付
業務災害による病気・けがで就労ができず、事業主から報酬を得られない場合に支給されます。
② 休業給付
通勤災害による病気・けがで就労ができず、事業主から報酬を得られない場合に支給されます。

2. 医療保険の新規加入を検討している場合

医療保険に加入する際、通常、健康状態などについて告知をすることが必要になります。
それは、保険会社が公平な生命保険の引受判断をするためのもので、契約者や被保険者は健康状態や職業等について事実をありのままに保険会社へ告げなくてならない告知義務があります。

保険マメ知識

告知義務(こくちぎむ)
生命保険はあらかじめ大勢の保険契約者が定められた保険料を出し合い、保険会社はその資金を運用しつつ、保険契約者(被保険者)に万一、病気・ケガをした場合に、保険金や給付金を支払うという、「相互扶助:助け合い」の原理から成り立っています。
加入前から健康状態の良くない人や危険度の高い職業に従事している人などが無条件に契約すると、保険料負担の公平性が保たれなくなります。したがって契約に際し、契約者または被保険者は、過去の傷病歴(傷病名・治療期間等)、現在の健康状態、職業などについて、告知書や生命保険会社の指定した医師の質問に、事実をありのまま告げる義務があります。
告知義務違反(こくちぎむいはん)
健康状態、傷病歴、職業などについて事実を告げなかったり、事実と異なる告知をしたなどの告知義務違反があった場合は、契約(特約)が解除されて、保険金や給付金が受け取れなくなることがあります。
なお、営業職員などが事実の告知をしないことや、事実でないことを告知するよう勧めた場合などには、保険金や給付金は支払われ、契約も解除されません。
引受基準緩和型、無選択型(ひきうけきじゅんかんわがた、むせんたくがた)
傷病歴等がある場合でも、その内容や申込みをする保険商品によって、通常どおり契約できる場合があります。「保険料の割増」や「保険金の削減」、「特定部位不担保」などの特別な条件がつく場合もあります。また、健康状態・過去の傷病歴に関する告知が不要な生命保険や、傷病歴等があっても契約しやすい生命保険もあります。
転換制度、復活制度の告知義務(てんかんせいど、ふっかつせいどのこくちぎむ)
転換制度によって新たな生命保険を契約する場合や、失効した契約を元に戻す(復活する)場合も同様に告知義務があります。
告知受領権(こくちじゅりょうけん)
生命保険会社指定の医師以外(営業職員や保険代理店の担当者、生命保険面接士など)に健康状態、傷病歴などについて口頭で伝えても告知したことにはならないためご注意ください。

加入する際にその商品が何の告知が必要であるのか、告知方法を確認しましょう。

告知方法は下記のような4種類があります。保険会社によって、保険の種類や保障の金額などによってどの扱いで手続きできるかが異なります。ネットで申込できる商品や、シンプルな医療保険は、①の告知書扱いが多いでしょう。

① 告知書扱
被保険者が告知書を記入します。
② 健康診断書扱、人間ドッグ扱
健康診断書や人間ドックの結果のコピーを提出します。
③ 面接士扱
面接士による面接を受けます。
④ 医師扱
診査医により診察を受けます。

被保険者が健康である場合、告知方法が簡易であるほど保険料は高く、細かく告知を行うことによって保険料が安くなる傾向が一般的にあります。

医療保険に新規加入する場合に必ず確認すべきポイントは3つです。

  • 医療保険が必要かどうか
  • 保障内容は自分に合っているかどうか
  • 保障内容と保険料のバランスは取れているかどうか
医療保険が必要かどうか
健康保険の高額療養費制度や限度額適用認定制度はありますが、健康保険適用外の支出などの負担を考えるともはや健康保険だけで安心とはいえないでしょう。企業独自の健康保険組合の場合は独自の給付も用意されていることも多いですので、その辺りも含めて今一度確認しておきましょう。
医療保険がいるかいらないかを考える時に、そもそも預貯金などの資産を多く持ち、医療保険に頼らなくても緊急の際、また長期化した際の治療費などの支払に困らないという方には必要ないといえます。
逆に病気やケガで貯蓄を取り崩したら困るという方や、療養などで収入が減ってしまうと困るという方には医療保険は必要でしょう。まずは自分の(家庭の)預貯金状況や家計の収支を確認して、もしものときに困るような状況になると判断したら医療保険の検討をはじめましょう。
保障内容は自分に合っているかどうか
医療保険の保障内容は保険会社によって様々です。
  • 入院給付金の日額は5,000円?それとも10,000円?
  • 日帰り入院から保障される?
  • 手術の対象範囲は88種?それとも健康保険の適用範囲?
  • 通院特約はあるか?
  • 三大疾病特約の支払条件は?
  • 先進医療特約の保険金額は? など

医療保険を選ぶとき、自分に必要な保障があるかどうか、金額は足りているか、保障対象の範囲は広いか、給付金の支払い条件は厳しくないかなどを必ず確認しておく必要があります。

保障内容と保険料のバランスは取れているかどうか

自分の希望する保障内容が見つかったら、保険料とのバランスが取れているかを確認しましょう。
保障内容と保険料のバランスが取れているかを確認するには、複数の保険会社で同じような保障内容の医療保険を比較するのが一番です。パンフレットや見積もりなどの資料請求をしたり、複数の保険会社の取り扱いがある保険代理店に相談したりすると簡単に確認することができます。
もちろん資料請求をしても保険の相談をしても必ず保険に加入しなければいけないということはありませんので、まずは気軽に問い合わせたり相談して保障内容と保険料のバランスが取れているかどうか確認してみましょう。

3. 医療保険の見直しの場合

医療保険を見直す場合も、健康状態の告知は新たな加入のために必要となることがほとんどです。

見直しの場合に必ず確認すべきポイントは3つです。

  • 加入している医療保険の保障内容が古くないか
  • 保障内容と保険料のバランスは取れているかどうか
  • どこで保険の見直しをするか
加入している医療保険の保障内容が古くないか

若い頃に入った保険は保険料が安いのが魅力ですが、保障内容が古くなっている可能性があることを知っていますか?
例えば、今は入院給付金が日帰り入院から支払われることも当たり前ですが、古い契約だと4日以上の入院でないと保障されないものもあります。昔は長期入院が当たり前だったがんなどの治療が、短期入院もしくは日帰り入院からの通院治療に変わってきたことに医療保険が対応しきれていないことが問題です。
保険は一度入ってしまうと安心してほったらかしにしてしまう人もいますが、定期的にメンテナンス(見直し)をしないと、日々進歩する医療技術に保険がついていけなくなる危険性があるということです。加入当時は最新だった医療保険も数年したら使い勝手が悪くなる可能性があるということを覚えておきましょう。

保障内容と保険料のバランスは取れているかどうか
保障内容と保険料のバランスについては新規加入の場合でもお伝えしましたが、見直しの場合でも同じことがいえます。
通常、保険は年齢が若いほうが保険料が安くなります。よって、医療保険に加入して数年後に見直しをした場合、同じような保障内容の医療保険に切り替えたとしても現在の年齢で保険料は再計算されます。保険料は通常、年齢を重ねるにつれて高くなりますが、保険会社は数年ごとに新商品を発売したり、保険料の改定を行ったりしますので、新しく発売された商品のほうが、昔加入したものよりも保険料が安いということもあります。
このように医療保険では、保障内容と保険料のバランスは契約から時間が経てば崩れてくることがありますので、定期的に保障内容と保険料のバランスが取れているかを確認する必要があります。
どこで保険の見直しをするか
医療保険の見直しをどこでするかは重要なポイントです。
  • 加入している保険会社ではなく別の保険会社で見直しをする
  • 必ず複数の保険会社で比較検討する
  • 難しいと感じたら保険のプロに相談する

この3つのポイントを考慮したとき、おすすめなのが複数の保険会社の取り扱いがある保険代理店で見直しをすることです。
保険代理店には経験豊富なFP資格を持っているスタッフが多く、医療保険に関する様々な疑問にも答えてくれますので、じっくりと検討したいという人におすすめです。
インターネット経由で加入できる医療保険もありますが、保険代理店ではそういった種類の商品についても無料で相談できますので、医療保険選びの参考にすることも可能です。もちろん相談しても必ず加入しなければいけないということもありませんので、安心して気軽に相談できるのもおすすめな理由です。

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